양악수술 마취 부작용 사례 : 일측성 폐부종

마취 중 폐부종 발생

1. 폐부종의 정의

폐부종이란 어떤 원인에 의해 폐모세혈관 안의 수액이 폐포 간질로 새어 나와 간질에서 폐포로 이동해 가스교환 과정에 장애가 생기는 경우를 말합니다. 주요 원인으로는 승모판 협착증, 과다 혈량, 패혈증. 좌심실 부전, 좌우 심장 단락, 폐흡인, 외상 등에 의한 급성 폐손상 등이 있습니다. 여기에 더하여 발생 빈도가 상대적으로 낮지만 기도가 막히거나, 고도가 높은 곳에서 발생한 저산소증으로 인한 폐동맥압의 상승, 허탈되었던 폐의 급한 재확장, 임파선의 배액장애, 카테콜라민(심각한 두부 손상)의 증가, 저알부민증에 의한 폐부종도 있습니다.

보통은 양 쪽으로 발생하지만 심각한 횡격막의 손상이나 심장에 문제가 있었던 경우에는 한쪽만 생길 수도 있습니다. 특히 수술한 후에 마취에서 깨어나는 과정에서 혈액이나 체액으로 인해 한 쪽 기관지가 막히면 폐부종이 한쪽에만 생기기도 합니다. 기관 삽관을 제거한 이후에 후두경련이 발생하면 이 또한 음압성 폐부종의 원인이 될 수 있습니다.

 

2. 사례 보고

20대, 170cm, 65kg, 신체 건강한 남자 환자가 부정교합을 교정하기 위한 양악 수술을 받으러 내원했습니다. 사례자는 별 다른 병력도 없고 엑스레이도 깨끗하고 피검사, 소변검사, 심전도 검사 모두 정상범위였던 젊은 환자입니다. 의료진은 수술 전 처치로 심장 박동이 느려지는 것을 방지하고 위산, 타액, 거담 등의 분비물을 억제하기 위해 글리코피롤레이트 0.2mg과 유도마취, 진정을 위해 미다졸람 2mg을 근육에 투여했습니다. 수술실 도착 후 심전도, 혈압, 맥박, 산소포화도 측정기 등의 모니터를 환자에게 부착했고 수술 전 활력징후는 모두 정상이었습니다. 수술 중 혈액검사나 수혈, 약물 투여를 위해 오른쪽 손목애 동맥도관, 왼쪽 내경정맥에 중심정맥관을 연결했습니다. 치오펜탈 350mg과 석시닐콜린 70mg을 정맥주사해 마취를 유도했고 경비기관 내에 삽관한 후에 29cm 튜브 지점에서 테이프를 사용해 코에 고정했습니다. 청진기로 폐음을 들었을 때 왼 오른쪽 차이가 없고 깨끗이 들렸고 근육의 이완을 위해 베카론 6mg을 투여했습니다. 1회 호흡량은 580ml, 호흡수 12회/분, 호기말 이산화탄소 분압은 30-34로 유지했으며 산소 포화도는 99%로 유지되었습니다. 환자는 바로 누운 자세로 수술을 받았으며 수술이 시작되고 네 시간이 지날 때까지 환자의 활력징후와 수술 시작 2시간 후에 실시했던 동맥혈 가스분석 결과 또한 정상 범위 내에 유지되었습니다.

 

그러던 중 수술이 시작되고 네시간이 경과한 후에 산소 포화도가 서서히 떨어지기 시작하다가 단 몇 분만에 90%까지 떨어졌다가 갑자기 75%까지 급하게 감소하였습니다. 따라서 의료진은 수술을 바로 중단하고 흡입산소분율을 100%로 증가시켰습니다. 폐음을 청진한 결과 왼쪽 가슴에 호흡음이 들리지 않아서 오른쪽 주기관지에 삽관이 되었다고 짐작할 수 있었습니다. 기관 내 튜브가 원래 고정시켜 두었던 29cm 보다 더 깊은 31cm 정도까지 이동했음이 외과의사를 통해 확인되었고 외과의사는 수술 중에 튜브가 눌려져서 더 밀려들어간 것 같다고 말했습니다. 이에 왼쪽 가슴의 호흡음이 들릴 때까지 기관 내 튜브를 천천히 바깥으로 빼냈고 왼 오른쪽 호흡음에 차이가 없는 것을 확인하고 난 뒤 다시 29cm에 튜브를 재고정 시켰습니다. 이후로는 산소포화도가 정상으로 돌아와 5분 후 흡입산소분율을 50%로 낮추었고 동맥혈 가스분석을 재시행한 결과 PaO2의 감소를 확인할 수 있었으나 폐음은 좌우가 동일하고 깨끗하게 들렸습니다. 당시에 기관 내 흡인을 시행했으나 나오는 것은 딱히 없었고 활력징후 또한 정상 범위에 있었으며 2시간 정도 수술을 더 진행한 후에도 특이사항은 없었습니다. 수술 시작부터 끝날 때까지 걸린 시간은 총 5시간 40분, 마취에 걸린 시간은 7시간으로 수혈은 전혈 1 unit, 출혈량은 1.2L, 소변량은 0.7L였습니다.

 

의료진은 수술 후에 환자의 기도가 붓는 것을 방지하기 위해 수술 중 스테로이드 주사 200mg을 투여했습니다. 수술을 집도한 집도의는 기도를 안전하게 확보하기 위해 기관 내 삽관을 뽑지 말자고 했고 수술한 부위에서 생긴 출혈이 폐로 들어가는 것을 막기 위해 기관내 튜브의 공기를 빼지 말아 달라고 했습니다. 마취과 의사는 수술이 끝난 후 청진기로 호흡음을 들으면서 기관 내 튜브를 28cm 위치에 고정했습니다. 마취를 끝내기 위해 근이완제의 길항제를 투여했고 입 안에 남아있는 피와 분비물을 충분히 제거했습니다. 환자는 자발 호흡이 돌아오고 의료진의 말에 반응할 정도로 의식이 회복된 후 기관 내 삽관을 제거하지 않은 상태로 회복실로 이동되었습니다.

 

처음 회복실로 옮겨졌을 때 환자는 산소 5L에 산소포화도가 100%가 유지될 정도로 안정적이었지만 30분 후에 의식이 더 또렷해지면서 갑자기 숨을 불규칙하게 몰아쉬기 시작했고 산소포화도는 77%정도로 급감했습니다. 환자를 앉은 자세로 바꾸고 산소를 8L로 올려서 천천히 깊이 숨 쉬도록 격려했지만 청진기로 폐음을 들었을 때 전반적으롤 왼쪽 폐의 호흡음이 좋지 않았습니다. 튜브는 수술이 끝난 후 고정시켜 뒀던 위치에 고정되어 있었지만 오른쪽 주기관지로 들어갈 가능성을 배제하기 위해 26.5cm까지 뽑아냈습니다. 그러나 여전히 왼쪽 호흡음은 좋지 않았고 기관 내 튜브를 흡인했을 때 별다른 이상은 없었습니다. 산소포화도는 85%로 계속 낮은 상태였고 의식이 깨어있었던 환자가 목 부위의 통증과 답답함을 호소해 의료진은 튜브 안의 공기를 제거했습니다. 그 후로 환자의 호흡은 안정되었지만 여전히 얕고 빠른 호흡 양상과 88%의 산소포화도를 유지하고 있어서 ambu bag으로 보조환기를 시행한 결과 산소 포화도가 97%까지 올라갔습니다

 

빠르게 산증을 바로 잡기 위해 sodium biarbonate 40mEq를 투여한 뒤 자발호흡으로 숨 쉬게 하였고 5분 후 가래가 있는 것 같다고 불편함을 호소해 청진을 해보니 왼쪽 흉부 전체에 수포음이 들렸습니다. 기관 내 흡인을 해보니 핑크색 거품 양상의 분비물이 소량씩 나왔습니다. 동맥혈 가스 분석을 한 번 더 실시하고 폐부종을 의심한 의료진은 수액 주입을 제한하고 이뇨제 10mg을 투여해 배뇨를 촉진했습니다. 수시로 석션을 시행해 핑크색 가래를 자주 제거해 주고 가스교환의 방해를 예방했습니다. 의료진은 곧바로 흉부 엑스레이를 시행하였고 위 내에 과도하게 차 있는 공기를 확인했는데 이 것은 환자가 입 안에 고인 피와 침을 공기와 같이 삼킨 것으로 보였고 위역류 증상은 확인하지 못한 채 왼쪽 폐부종의 진단을 내렸습니다.

 

환자가 중환자실로 이송된 후 호흡기 내과와 협진하였고 그 쪽 소견으로는 왼쪽 폐에 무기폐가 발생한 후 호전은 되었지만 아직도 증상이 남아있을 확률이 있어 심호흡화 기침을 자주 할 것을 격려했습니다. 중환자실 도착 무렵 측정한 산소 포화도는 90%, Vent를 기관 내 삽관에 연결해 CPAP 5cm H2O를 적용해 자발호흡을 유지했습니다. 중환자실로 이동한 지 14시간이 지난 후에야 비로소 기관지 내 분비물이 줄어들었고 왼쪽, 오른쪽 폐음도 비슷하고 깨끗하게 들려 기관 내 삽관을 제거했습니다. 다음날 환자는 일반 병실로 이동되었고 흉부 엑스레이도 정상 소견을 보였으며 사흘간 수술 후 간호처치를 받은 후 문제없이 퇴원하였습니다.

 

3. 고찰

이 케이스에서는 폐부종이 발생한 원인으로 수액의 과부하, 마취에서 깨어날 때 한 쪽 기관지 내 삽관으로 기도가 폐쇄되었거나, 수술 중 발생한 출혈과 분비물이 폐로 흘러가서 생긴 흡인, 교감신경의 과항진 여부, 수술 중에 발생했던 주기관지 삽관 등을 고려해 볼 수 있습니다.

 

그러나 환자의 총 수술과 마취 시간 동안 주입된 수액의 양과 배출량을 확인하면 수액의 과부하는 원인이 아니라고 볼 수 있겠습니다. 또한 흉부 엑스레이에서 기관내 튜브와 용골 사이의 거리가 충분히 멀어 기관지 내 삽관도 원인이 아니라고 봅니다. 수술이 끝난 후 튜브 기낭의 공기를 빼지않고 두었고 회복실에서 실시한 석션에서 특별한 이상은 관찰되지 않았고 왼쪽 폐 전체에 미만성 음영이 늘어난 점을 미루어볼 때 폐흡인 또한 일어나지 않았다고 생각할 수 있습니다. 따라서 마취 측면에서는 수술 중에 튜브가 더 밀려들어갔던 사건을 결정적인 원인으로 보고 있습니다. 그 이유로는 수술 중 기도의 압력이 증가했고 산소 포화도가 떨어졌을 때 왼쪽 폐의 호흡음이 들리지 않았으므로 오른쪽 주기관지에 튜브가 들어가면서 왼쪽 폐에 무기폐가 생겼다고 짐작할 수 있습니다. 이후 튜브를 2cm가량 빼내고 좌폐의 호흡음이 들리기 시작했고 산소 포화도가 상승했다는 점을 미루어 봤는데 좌측 폐가 재팽창 되었다고 볼 수 있고 이때 발생한 재팽창이 일측성 폐부종의 주요한 기전이라고 여겨집니다. 수술 중에는 양압 환기가 지속적으로 이루어져 폐부종 증상이 억제되어 있다가 환자가 마취에서 깨어난 후 자발호흡을 하면서 폐포가 팽창해 재팽창성 폐부종이 심해졌다고 봅니다. 이번 사례처럼 아주 짧게 무기폐가 있었다가 재팽창성 폐부종이 발생한 경우는 아주 드물지만 의료진의 기관 내 삽관을 유지한 상태로 CPAP를 사용한 적절한 조치로 환자는 빠르게 회복되어 큰 후유증으로 연결되지 않을 수 있었습니다.