이비인후과 사례 보고 갑상선 수술 중 식도 게실의 발견

갑상선암 수술 중 식도 게실이 발견되었다고 합니다

1. 서론

식도 게실이란 희귀한 식도 질환으로 대부분의 환자들은 무증상으로 식도 조영술이나 내시경 검사를 통해 우연하게 발견되는 경우가 많습니다. 정도가 심해지는 경우 역류 삼킴 곤란, 가슴 통증, 악취, 목 안의 이물감 등을 호소하기도 합니다. 식도 게실에는 식도 벽 전체가 포함된 진성 게실과 근육이 없는 부분으로 점막층만 튀어나온 가성 게실이 있습니다. 또는 발생 원인에 따라 식도 내 압력이 증가해서 발생하는 압출형 게실과 기관지, 종격동, 식도 벽 바깥쪽, 림프절의 염증 등으로 식도 벽이 밖으로 당겨져서 생기는 견인형 게실로 나눌 수도 있습니다. 게실이 발생한 위치에 따라 게실이 상부 식도에 발생하면 Zenker 게실, 중부 식도에 생기면 Rokitansky 게실, 횡격막 위 쪽의 하부 식도에 생기면 횡격막 상부 식도 게실이라고 부릅니다. 보통 초기에는 증상이 거의 없지만, 음식이 넘어가는 속도가 느려지고 게실의 크기가 증가하며 식도의 내부를 압박하게 됩니다. 이러한 증상이 심해지면 음식 섭취가 곤란해져서 체중이 감소하고 영양이 결핍되는 상태가 될 수 있습니다. 또 게실에서 잔류하는 음식물 때문에 입냄새와 음식이 역류하고 쉰 목과 흡인성 폐렴까지 생길 수도 있습니다.

 

식도 게실은 흔하지 않고 갑상선 쪽에 게실이 생기게 되면 갑상선 덩어리로 잘못 인식될 수 있지만 외과 의사가 갑상선 수술을 하기 전에 식도 게실인지 아닌지를 판단할만한 검사를 추가로 시행하는 경우는 별로 없습니다. 물론 식도 게실이 갑상선 암으로 오판되었던 사례는 있었지만 식도 게실과 갑상선 암을 동시에 앓고 있는 경우는 희박했습니다. 의료진들은 갑상선 수술 전에 식도 게실의 존재를 알아차리지 못해서 수술 후에 일어났던 합병증에 대해 연구했습니다.

 

2. 사례

환자는 35세 여자로 2년 전에 갑상선에 덩어리가 있다는 소견을 받았다가 제거 수술을 받기 위해 입원했습니다. 2년 전 환자는 임신을 하고 있는 상태였고 처음 조직검사를 했을 떄는 베데스다 V단계로 판정되었지만 임신 중이라 계속 경과를 관찰하다가 출산한 후 수술을 위해 내원했습니다. 다른 병원에서 실시한 초음파에는 오른쪽 갑상선에 0.8cm의 덩어리가 발견되었고 전체적인 갑상선 염증도 같이 있다고 보여서 오른쪽뿐만 아닌 왼쪽을 포함한 전체 갑상선을 절제하기로 수술을 계획했습니다. 그런데 수술을 진행하던 도중에 왼쪽 갑상선 아래에서 식도 게실이 우연히 관찰되었고 초음파 영상 검사를 통해 이를 확진할 수 있었습니다. 수술 전 CT 영상에서도 비균일 한 덩어리가 오른쪽 갑상선에서 관찰되기는 했지만 이것이 식도 게실이라고 생각하지는 못한 것입니다. 의료진은 수술이 끝난 후 영상 검사를 다시 진행한 결과 식도와 연결된 공기방울이 보여서 게실이 갑상선 왼쪽 아래에 있는 것을 확인했습니다. 수술 중에 실시한 조직점사에서는 오른쪽 갑상선에서 유두상암이 확진되었고 림프절 전이는 없었습니다. 집도의는 곧이어 왼쪽 갑상선을 제거하는 수술을 진행했는데 갑상선 뒤쪽이 기관의 바깥쪽 조직과 붙어있어서 박리하는데 어려움이 있었습니다. 갑상선을 도려낸 후 적절한 위치에서 봉합을 시행하였고 봉합한 아랫부분이 부어오르는 것을 보고 식도 게실이 짐작되어 이중매듭으로 재봉합했습니다.

 

3. 수술 후 회복

수술 후 환자는 목이 불편하다고 말했고 식도 게실이 파열되었을 가능성이 있어 금식을 유지했습니다. 수술 후 하루가 지나서 환자는 심한 통증을 호소했고 앞목부분이 팽창하고 혈액 검사상 염증 수치가 치솟고 배액 된 체액을 분석한 결과 아밀라아제 수치가 아주 높았습니다. CT를 다시 촬영한 결과 상부 식도가 붓고 갑상선 수술 부위와 게실의 연결부위에 공기방울과 저류액이 차있는 것이 관찰되어 종격동염과 식도 파열이 의심되어 응급으로 배농 수술을 진행했습니다. 봉합 부위를 다시 절개해 보니 농성 분비물이 나오고 수술할 때 봉합했던 식도 게실 부위의 문합이 터져있었습니다. 따라서 집도의는 식도 게실이 남아있는 부분을 잘라내고 베타딘 소독액으로 여러 번 수술부위를 소독했습니다. 이후로 환자는 점차 통증이 감소하고 염증 수치가 떨어지는 등 상태가 호전되는 양상을 보여 식도를 중점적으로 치료하기 위해 흉부외과로 전과되었습니다. 흉부외과에서 실시한 식도 조영술에서는 별다른 이상이 관찰되지 않아 수술 한 지 12일째 되던 날 퇴원했는데 수술 후 16일이 되던 날에 다시 목이 붓고 통증이 발생하여 재입원했습니다. 그 후로 수술 후 16일째, 19일째 되던 날에 추가 배농 수술과 음압요법을 시행한 후 퇴원하였고 지금은 내분비내과와 흉부외과 외래에서 경과관찰 중이며 현재까지 재발은 없습니다.

 

4. 고찰

국내에서도 식도 게실을 갑상선 암으로 오인했던 경우가 몇 건 있지만 이것은 극히 드문 경우로 목에 덩어리가 만져진다고 해서 전부 식도 게실을 의심하지는 않는다고 합니다. 다만 이번 사례의 경우는 수술 전에 시행했던 초음파와 CT 상에서 식도 게실을 확인할 수 있었음에도 불구하고 이비인후과와 영상의학과 모두가 식도 게실의 존재를 놓친 것으로 보입니다. 따라서 집도의는 영상의학과의 소견만을 맹신하지 말고 본인의 해부학 지식을 발전시켜 판독에 더 주의를 기울여야 할 것입니다. 게다가 식도 게실이 있다는 사실을 수술 전에 미리 알았더라면 편측 갑상선 절제나 전부 절제를 하더라도 조금 더 수술 부위에 조심스럽게 접근할 수 있는 수술법이 있었을 것이고 초기에 식도 게실의 합병증 예방을 위해 적극적으로 조치를 취했을 것입니다.